Suplementação Nutricional em Pacientes Adultos com Câncer

Introdução
No Brasil, o câncer representa, atualmente, a terceira causa de morte, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para causas externas. O tratamento é efetuado por meio de cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia, realizadas de forma isolada ou concomitante, dependendo da indicação. O tipo de tratamento instituído pode apresentar influência no estado nutricional do indivíduo 1, pois repercute diretamente na alimentação.
A desnutrição é uma complicação freqüente em pacientes oncológicos e tem sido associada ao aumento das taxas de morbidade e mortalidade, às complicações infecciosas, à má nutrição, ao maior tempo de hospitalização, à imunossupressão, à redução da resposta à quimioterapia, ao aumento do risco de toxicidade induzida pela quimioterapia, ao aumento do risco de complicações pós-operatórias, à piora da qualidade de vida e, conseqüentemente, ao aumento dos custos para o sistema de saúde 2. A prevalência depende do estágio da doença e de sua localização, sendo mais freqüente em tumores de estômago, esôfago e pâncreas (80%), seguidas de pescoço (70%), pulmão e colorretal (60%) 3. A anorexia provoca diminuição na ingestão de nutrientes e perda de peso, levando o organismo a lançar mão de suas reservas endógenas a fim de suprir as necessidades do hospedeiro e do tumor 4. Assim, é improvável que a perda de peso e as alterações na composição corporal que acometem o paciente oncológico sejam resultado apenas da redução de ingestão de alimentos decorrente da anorexia, mas de muitas alterações que estão presentes nesses pacientes 5.
A terapia nutricional pode ajudar os pacientes com câncer a obterem os nutrientes necessários para manter o vigor e o peso corporal, impedindo a perda do tecido corporal, constituindo novos tecidos e combatendo infecções. O comprometimento nutricional pode influenciar negativamente no tratamento como um todo, reduzindo sessões de quimioterapia e radioterapia, retardando cirurgias ou a recuperação pós-operatória, entre outros fatores 2, 6, 7. A intervenção nutricional durante o tratamento antineoplásico deve ser realizada de forma precoce, racional e individual. É importante para manter o balanço energético, prevenir perda de peso e oferecer os macronutrientes necessários ao individuo, desde que o consumo de micronutrientes seja adequado  4, 8.
Para uma intervenção nutricional eficaz, é necessário o conhecimento do diagnóstico nutricional obtido por meio de diversos métodos de avaliação nutricional, como antropometria, dados bioquímicos, avaliação clínica e subjetiva 9.
Os requerimentos nutricionais dependem do estresse metabólico, da atividade física e das perdas anormais. As recomendações estão entre 25 a 40 kcal/kg peso/dia e 1,2 a 2,5 g prot/kg peso/dia 6 e devem ser oferecidas por meio de dieta fracionada, considerando as necessidades nutricionais e as condições clínicas relacionadas à doença tais como deglutição, aceitação (presença de náuseas e vômitos), perda de peso, entre outras 10.
Por meio de inquéritos alimentares, o habito alimentar deve ser modificado, visando atingir a meta nutricional, sempre individualizando a terapia nutricional que será planejada conforme o estado nutricional do paciente e a aceitação alimentar, ressaltando que, não havendo possibilidades terapêuticas para o tratamento oncológico, a questão deve ser decidida pelo paciente e/ou cuidadores 11.
A via oral deve ser estimulada sempre que o paciente mantiver mínimas condições de deglutição e não apresentar comprometimento de nível de consciência. O ato de alimentar-se de maneira tradicional, ou seja, respeitando o hábito individual, influencia na percepção de saúde ou de doença do indivíduo por representar sensação de bem-estar ao paciente 12. Os suplementos nutricionais orais podem ser de grande valia neste intento. Eles podem contribuir na melhora da ingestão de nutrientes daqueles pacientes que não conseguem atingir suas necessidades com a alimentação convencional, apesar da orientação nutricional.
Porém, o sucesso da suplementação depende da aceitação do produto e da conseqüente adesão ao tratamento. O suplemento deve ser específico para esta população, testado pelo paciente, levando sempre em consideração os distúrbios característicos do paladar e as necessidades diferenciadas 13, 14.
Suplementos nutricionais
O suplemento nutricional deve ser associado à dieta via oral sempre que o paciente apresentar um ou mais dos seguintes critérios: IMC < 18,5 kg/m2, perda de peso involuntária 10% nos últimos seis meses, baixa aceitação alimentar, não atingindo ¾ das recomendações nutricionais ou < 60% de suas necessidades nutricionais por três dias consecutivos, disfagia, anorexia e, recusa de sonda nasoenteral 6, 15.
Existem no mercado, atualmente, inúmeras fórmulas de dietas enterais, cada uma com um diferencial. Formulações que incluem misturas de nutrientes com ações imunomoduladoras, como aminoácidos condicionalmente essenciais (cisteína, glutamina e arginina), nucleotídeos, ácidos graxos poliinsaturados - Polyunsaturated Fatty Acids (PUFA) -, e os aminoácidos de cadeia ramificada apresentam os seguintes resultados: diminuição da perda de massa muscular, maior tolerância ao tratamento, estimulação do sistema imune e melhoria na qualidade de vida dos pacientes 11.
Protocolos de tratamento que associam suplementos hipercalóricos e hiperpróteicos (PUFA) demonstram não apenas melhora no estado nutricional como também do índice de desempenho funcional (Karnofsky) e da qualidade de vida.
O Ácido Docosahexanóico (DHA) e o Ácido Eicosapentaenóico (EPA) são PUFA encontrados em óleo de peixe e pertencem à família w3 (ômega 3), que, devido à ação antiinflamatória e anticatabólica, têm sido associados à diminuição do volume tumoral, à melhora do peso corpóreo e à diminuição da anorexia.
Entre as funções do EPA destacamse: inibição do Fator Indutor de Proteólise (PIF), redução da produção de citocinas pro-inflamatórias e resposta de proteínas de fase aguda, atenuação do fator mobilizador de lipídios e regulação da função imune (neutrófilos, monócitos, linfócitos T e B, eicosanóides e células natural killer) 16.
A cisteína, presente na proteína do soro do leite, é precursora da glutationa, principal antioxidante ntracelular que atua na oxidação mitocondrial, quimioterapia e radioterapia. Deve ser evitada em pacientes alérgicos à proteína do leite.
Os aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina) exercem ação inibitória sobre a proteólise do músculo esquelético 17. Segundo estudos do grupo de Cangiano, a administração oral de aminoácidos ramificados em pacientes com caquexia do câncer pode diminuir a oncentração do triptofano e reduzir a atividade seritosinérgica, resultando em uma melhor ingestão alimentar 18.
A glutamina é o aminoácido mais abundante no corpo humano. Além de ser essencial para o metabolismo celular, é fonte energética para as células do intestino delgado e linfócitos, estimulando a função imunológica. As células tumorais modificam a via metabólica deste aminoácido. Suplementado via oral, enteral ou parenteral, apresenta papel protetor contra a depleção muscular, melhora o balanço nitrogenado em pacientes graves, ativa o mecanismo de defesa celular sem aumentar a produção das citocinas pré-inflamatórias e contribui para a tolerância da radioterapia e da quimioterapia. Os melhores resultados com esta suplementação oram encontrados em pacientes submetidos a Transplante de Medula Óssea (TMO) e cirurgias de rande porte 17.
A arginina é outro aminoácido considerado condicionalmente essencial (em condições de estresse)  atua como intermediária no ciclo da uréia como precursora  e proteína, poliaminas, creatina e óxido nítrico. Promove efeito citotóxico sobre as células tumorais, lentificando ou até inibindo o crescimento tumoral. Não deve ser utilizada de modo isolado e por longos períodos. Os melhores resultados são encontrados se a arginina for associada a outros aminoácidos para estimular a síntese protéica muscular 19.
Os nucleotídeos (precursores do DNA e RNA) representados pelas purinas e pirimidinas participam
do metabolismo fundamental à atividade celular e sua evidência mais significante no tratamento
antineoplásico é a redução de complicações pós-operatórias em pacientes desnutridos que receberam suplementação no pré-operatório 2.
Cirurgia
O procedimento cirúrgico está associado ao hipermetabolismo, à quebra de tecidos e à perda
protéica. Estas alterações propiciam a diminuição do peso, a fadiga e a deterioração da capacidade funcional 1.
Segundo a Sociedade Européia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN), pacientes em desnutrição ou em risco nutricional se beneficiam da terapia nutricional no período pré-operatório de dez a 14 dias, objetivando a diminuição do risco de infecções e complicações que prejudicam o resultado da cirurgia 6. Esta suplementação deve fornecer 600 kcal/dia 20.
O protocolo europeu multidisciplinar denominado Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
recomenda, no pré-operatório, suplementos nutricionais para pacientes eutróficos e desnutridos e, para o pós-operatório, iniciar a dieta quatro horas após a cirurgia, além de suplementação oral durante a internação e o tratamento domiciliar. Este protocolo possui como objetivos reduzir estresse cirúrgico, promover retorno das funções fisiológicas, evitar/diminuir seqüelas, reduzir tempo de internação e diminuir desnutrição hospitalar 21.

Em caso de pós-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, especialmente em pacientes dependentes de esteróides, o suplemento nutricional deve ser incorporado na dieta via oral para melhorar oestado nutricional e diminuir conseqüências da desnutrição 20.
Quimioterapia
O tratamento quimioterápico é tóxico, tanto para o tecido afetado pelo tumor quanto para as células sadias, que possuem alta taxa de replicação, como folículos capilares, mucosa oral, esofágica e gastrintestinal e sistema reprodutivo. Os medicamentos podem afetar indiretamente a ingestão e a absorção alimentar, provocando desconfortos no sistema digestório como náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal, diarréia, febre, estomatite, mucosite e aversão alimentar 1.
Em estudo piloto, a intervenção nutricional durante oito semanas (suplementação hipercalórica e hiperproteica com EPA) em paciente caquéticos durante a quimioterapia apresentou melhoras na ingestão de nutrientes (calorias, proteínas e fibras), estado nutricional, desempenho de Karnosfsky e qualidade de vida 22.
Radioterapia
A radioterapia atinge as células tumorais e sadias. Os efeitos da radiação dependerão do tipo e da
localização do tumor, da duração e da dose de radiação. Algumas conseqüências do tratamento, como a astenia, a anorexia e o estresse emocional, contribuem para a diminuição da aceitação alimentar 1.
Nayel et al (1992) estudaram a utilização de suplementos nutricionais em pacientes com câncer de cabeça e pescoço em radioterapia. A perda de peso foi maior no grupo controle (58%) do que no grupo suplementado. Os pacientes do grupo controle perderam, em média, 2% do peso enquanto os pacientes suplementados ganharam 5% do peso, em média. Relatou-se menos interrupção do tratamento devido à redução da gravidade da mucosite. A ingestão de suplementos nutricionais não afetou a xerostomia, as alterações do paladar e as mudanças no apetite devido ao tratamento 23.
Durante a radioterapia, recomenda-se a utilização diária de suplementos nutricionais orais para aumentar a ingestão alimentar e prevenir a perda de peso ou a interrupção do tratamento em pacientes que realizam radioterapia e/ou radioquimioterapia 6.
Cuidados paliativos
Pacientes sem possibilidades terapêuticas curativas são nutricionalmente vulneráveis e devem seguir um planejamento que proporcione o cuidado nutricional, oferecendo uma qualidade de vida benéfica. Estudo realizado para caracterizar a ingestão alimentar de pacientes com câncer avançado, em cuidados paliativos, demonstrou grande variação na dieta: ingestão calórica de quatro a 53 kcal/kg/ dia e 0,2 a 2,7g de proteína/kg/ dia. O melhor padrão calórico foi dos pacientes que realizavam lanches intermediários e o maior risco nutricional foi observado em pacientes que mantiveram dieta líquida. Os autores (Hutton JL, Martin L, Field CJ et al.) sugerem a inclusão de suplementos hiper hiper (hipercalórico e hiperproteico) oferecidos de forma fracionada para aumentar o oferta calórica e protéica 24.
Outro estudo visando investigar o ganho de peso em pacientes com câncer de pâncreas irressecável mostrou que o ganho de peso foi significativo nos pacientes que utilizaram suplemento nutricional oral, rico em calorias e proteínas, acrescidos ou não de ômega 3 22.
Conclusão
Diversas alterações metabólicas dirigidas pelo tumor e efeitos colaterais dos tratamentos contribuem para o desenvolvimento da desnutrição nos pacientes oncológicos. Cabe aos profissionais da saúde atuarem com os diversos recursos existentes na terapia nutricional, incluindo a orientação alimentar individualizada com ênfase em dicas para minimizar efeitos colaterais dos tratamentos e utilização de suplementos nutricionais. O sucesso da intervenção nutricional com suplementação oral indica resultados como aumento de peso e/ou melhora da competência funcional, amenizando as alterações metabólicas, colaborando para uma melhor resposta ao tratamento oncológico e melhorando a qualidade de vida do paciente.
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