Suplementação Nutricional em Pacientes Adultos com Câncer

Introdução
No Brasil, o câncer representa, atualmente, a terceira causa de morte, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para causas externas. O tratamento é efetuado por meio de cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia, realizadas de forma isolada ou concomitante, dependendo da indicação. O tipo de tratamento instituído pode apresentar influência no estado nutricional do indivíduo ¹, pois repercute diretamente na alimentação.
A desnutrição é uma complicação freqüente em pacientes oncológicos e tem sido associada ao aumento das taxas de morbidade e mortalidade, às complicações infecciosas, à má nutrição, ao maior tempo de hospitalização, à imunossupressão, à redução da resposta à quimioterapia, ao aumento do risco de toxicidade induzida pela quimioterapia, ao aumento do risco de complicações pós-operatórias, à piora da qualidade de vida e, conseqüentemente, ao aumento dos custos para o sistema de saúde ². A prevalência depende do estágio da doença e de sua localização, sendo mais freqüente em tumores de estômago, esôfago e pâncreas (80%), seguidas de pescoço (70%), pulmão e colorretal (60%) ³. A anorexia provoca diminuição na ingestão de nutrientes e perda de peso, levando o organismo a lançar mão de suas reservas endógenas a fim de suprir as necessidades do hospedeiro e do tumor ⁴. Assim, é improvável que a perda de peso e as alterações na composição corporal que acometem o paciente oncológico sejam resultado apenas da redução de ingestão de alimentos decorrente da anorexia, mas de muitas alterações que estão presentes nesses pacientes ⁵.
A terapia nutricional pode ajudar os pacientes com câncer a obterem os nutrientes necessários para manter o vigor e o peso corporal, impedindo a perda do tecido corporal, constituindo novos tecidos e combatendo infecções. O comprometimento nutricional pode influenciar negativamente no tratamento como um todo, reduzindo sessões de quimioterapia e radioterapia, retardando cirurgias ou a recuperação pós-operatória, entre outros fatores ^{2, 6, 7}. A intervenção nutricional durante o tratamento antineoplásico deve ser realizada de forma precoce, racional e individual. É importante para manter o balanço energético, prevenir perda de peso e oferecer os macronutrientes necessários ao individuo, desde que o consumo de micronutrientes seja adequado  ^{4, 8}.
Para uma intervenção nutricional eficaz, é necessário o conhecimento do diagnóstico nutricional obtido por meio de diversos métodos de avaliação nutricional, como antropometria, dados bioquímicos, avaliação clínica e subjetiva ⁹.
Os requerimentos nutricionais dependem do estresse metabólico, da atividade física e das perdas anormais. As recomendações estão entre 25 a 40 kcal/kg peso/dia e 1,2 a 2,5 g prot/kg peso/dia ⁶ e devem ser oferecidas por meio de dieta fracionada, considerando as necessidades nutricionais e as condições clínicas relacionadas à doença tais como deglutição, aceitação (presença de náuseas e vômitos), perda de peso, entre outras ¹⁰.
Por meio de inquéritos alimentares, o habito alimentar deve ser modificado, visando atingir a meta nutricional, sempre individualizando a terapia nutricional que será planejada conforme o estado nutricional do paciente e a aceitação alimentar, ressaltando que, não havendo possibilidades terapêuticas para o tratamento oncológico, a questão deve ser decidida pelo paciente e/ou cuidadores ¹¹.
A via oral deve ser estimulada sempre que o paciente mantiver mínimas condições de deglutição e não apresentar comprometimento de nível de consciência. O ato de alimentar-se de maneira tradicional, ou seja, respeitando o hábito individual, influencia na percepção de saúde ou de doença do indivíduo por representar sensação de bem-estar ao paciente ¹². Os suplementos nutricionais orais podem ser de grande valia neste intento. Eles podem contribuir na melhora da ingestão de nutrientes daqueles pacientes que não conseguem atingir suas necessidades com a alimentação convencional, apesar da orientação nutricional.
Porém, o sucesso da suplementação depende da aceitação do produto e da conseqüente adesão ao tratamento. O suplemento deve ser específico para esta população, testado pelo paciente, levando sempre em consideração os distúrbios característicos do paladar e as necessidades diferenciadas ^{13, 14}.
Suplementos nutricionais
O suplemento nutricional deve ser associado à dieta via oral sempre que o paciente apresentar um ou mais dos seguintes critérios: IMC < 18,5 kg/m2, perda de peso involuntária 10% nos últimos seis meses, baixa aceitação alimentar, não atingindo ¾ das recomendações nutricionais ou < 60% de suas necessidades nutricionais por três dias consecutivos, disfagia, anorexia e, recusa de sonda nasoenteral ^{6, 15}.
Existem no mercado, atualmente, inúmeras fórmulas de dietas enterais, cada uma com um diferencial. Formulações que incluem misturas de nutrientes com ações imunomoduladoras, como aminoácidos condicionalmente essenciais (cisteína, glutamina e arginina), nucleotídeos, ácidos graxos poliinsaturados - Polyunsaturated Fatty Acids (PUFA) -, e os aminoácidos de cadeia ramificada apresentam os seguintes resultados: diminuição da perda de massa muscular, maior tolerância ao tratamento, estimulação do sistema imune e melhoria na qualidade de vida dos pacientes ¹¹.
Protocolos de tratamento que associam suplementos hipercalóricos e hiperpróteicos (PUFA) demonstram não apenas melhora no estado nutricional como também do índice de desempenho funcional (Karnofsky) e da qualidade de vida.
O Ácido Docosahexanóico (DHA) e o Ácido Eicosapentaenóico (EPA) são PUFA encontrados em óleo de peixe e pertencem à família w3 (ômega 3), que, devido à ação antiinflamatória e anticatabólica, têm sido associados à diminuição do volume tumoral, à melhora do peso corpóreo e à diminuição da anorexia.
Entre as funções do EPA destacamse: inibição do Fator Indutor de Proteólise (PIF), redução da produção de citocinas pro-inflamatórias e resposta de proteínas de fase aguda, atenuação do fator mobilizador de lipídios e regulação da função imune (neutrófilos, monócitos, linfócitos T e B, eicosanóides e células natural killer) ¹⁶.
A cisteína, presente na proteína do soro do leite, é precursora da glutationa, principal antioxidante ntracelular que atua na oxidação mitocondrial, quimioterapia e radioterapia. Deve ser evitada em pacientes alérgicos à proteína do leite.
Os aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina) exercem ação inibitória sobre a proteólise do músculo esquelético ¹⁷. Segundo estudos do grupo de Cangiano, a administração oral de aminoácidos ramificados em pacientes com caquexia do câncer pode diminuir a oncentração do triptofano e reduzir a atividade seritosinérgica, resultando em uma melhor ingestão alimentar ¹⁸.
A glutamina é o aminoácido mais abundante no corpo humano. Além de ser essencial para o metabolismo celular, é fonte energética para as células do intestino delgado e linfócitos, estimulando a função imunológica. As células tumorais modificam a via metabólica deste aminoácido. Suplementado via oral, enteral ou parenteral, apresenta papel protetor contra a depleção muscular, melhora o balanço nitrogenado em pacientes graves, ativa o mecanismo de defesa celular sem aumentar a produção das citocinas pré-inflamatórias e contribui para a tolerância da radioterapia e da quimioterapia. Os melhores resultados com esta suplementação oram encontrados em pacientes submetidos a Transplante de Medula Óssea (TMO) e cirurgias de rande porte ¹⁷.
A arginina é outro aminoácido considerado condicionalmente essencial (em condições de estresse)  atua como intermediária no ciclo da uréia como precursora  e proteína, poliaminas, creatina e óxido nítrico. Promove efeito citotóxico sobre as células tumorais, lentificando ou até inibindo o crescimento tumoral. Não deve ser utilizada de modo isolado e por longos períodos. Os melhores resultados são encontrados se a arginina for associada a outros aminoácidos para estimular a síntese protéica muscular ¹⁹.
Os nucleotídeos (precursores do DNA e RNA) representados pelas purinas e pirimidinas participam
do metabolismo fundamental à atividade celular e sua evidência mais significante no tratamento
antineoplásico é a redução de complicações pós-operatórias em pacientes desnutridos que receberam suplementação no pré-operatório ².
Cirurgia
O procedimento cirúrgico está associado ao hipermetabolismo, à quebra de tecidos e à perda
protéica. Estas alterações propiciam a diminuição do peso, a fadiga e a deterioração da capacidade funcional ¹.
Segundo a Sociedade Européia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN), pacientes em desnutrição ou em risco nutricional se beneficiam da terapia nutricional no período pré-operatório de dez a 14 dias, objetivando a diminuição do risco de infecções e complicações que prejudicam o resultado da cirurgia ⁶. Esta suplementação deve fornecer 600 kcal/dia ²⁰.
O protocolo europeu multidisciplinar denominado Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
recomenda, no pré-operatório, suplementos nutricionais para pacientes eutróficos e desnutridos e, para o pós-operatório, iniciar a dieta quatro horas após a cirurgia, além de suplementação oral durante a internação e o tratamento domiciliar. Este protocolo possui como objetivos reduzir estresse cirúrgico, promover retorno das funções fisiológicas, evitar/diminuir seqüelas, reduzir tempo de internação e diminuir desnutrição hospitalar ²¹.

Em caso de pós-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, especialmente em pacientes dependentes de esteróides, o suplemento nutricional deve ser incorporado na dieta via oral para melhorar oestado nutricional e diminuir conseqüências da desnutrição ²⁰.
Quimioterapia
O tratamento quimioterápico é tóxico, tanto para o tecido afetado pelo tumor quanto para as células sadias, que possuem alta taxa de replicação, como folículos capilares, mucosa oral, esofágica e gastrintestinal e sistema reprodutivo. Os medicamentos podem afetar indiretamente a ingestão e a absorção alimentar, provocando desconfortos no sistema digestório como náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal, diarréia, febre, estomatite, mucosite e aversão alimentar ¹.
Em estudo piloto, a intervenção nutricional durante oito semanas (suplementação hipercalórica e hiperproteica com EPA) em paciente caquéticos durante a quimioterapia apresentou melhoras na ingestão de nutrientes (calorias, proteínas e fibras), estado nutricional, desempenho de Karnosfsky e qualidade de vida ²².
Radioterapia
A radioterapia atinge as células tumorais e sadias. Os efeitos da radiação dependerão do tipo e da
localização do tumor, da duração e da dose de radiação. Algumas conseqüências do tratamento, como a astenia, a anorexia e o estresse emocional, contribuem para a diminuição da aceitação alimentar 1.
Nayel et al (1992) estudaram a utilização de suplementos nutricionais em pacientes com câncer de cabeça e pescoço em radioterapia. A perda de peso foi maior no grupo controle (58%) do que no grupo suplementado. Os pacientes do grupo controle perderam, em média, 2% do peso enquanto os pacientes suplementados ganharam 5% do peso, em média. Relatou-se menos interrupção do tratamento devido à redução da gravidade da mucosite. A ingestão de suplementos nutricionais não afetou a xerostomia, as alterações do paladar e as mudanças no apetite devido ao tratamento ²³.
Durante a radioterapia, recomenda-se a utilização diária de suplementos nutricionais orais para aumentar a ingestão alimentar e prevenir a perda de peso ou a interrupção do tratamento em pacientes que realizam radioterapia e/ou radioquimioterapia ⁶.
Cuidados paliativos
Pacientes sem possibilidades terapêuticas curativas são nutricionalmente vulneráveis e devem seguir um planejamento que proporcione o cuidado nutricional, oferecendo uma qualidade de vida benéfica. Estudo realizado para caracterizar a ingestão alimentar de pacientes com câncer avançado, em cuidados paliativos, demonstrou grande variação na dieta: ingestão calórica de quatro a 53 kcal/kg/ dia e 0,2 a 2,7g de proteína/kg/ dia. O melhor padrão calórico foi dos pacientes que realizavam lanches intermediários e o maior risco nutricional foi observado em pacientes que mantiveram dieta líquida. Os autores (Hutton JL, Martin L, Field CJ et al.) sugerem a inclusão de suplementos hiper hiper (hipercalórico e hiperproteico) oferecidos de forma fracionada para aumentar o oferta calórica e protéica ²⁴.
Outro estudo visando investigar o ganho de peso em pacientes com câncer de pâncreas irressecável mostrou que o ganho de peso foi significativo nos pacientes que utilizaram suplemento nutricional oral, rico em calorias e proteínas, acrescidos ou não de ômega 3 ²².
Conclusão
Diversas alterações metabólicas dirigidas pelo tumor e efeitos colaterais dos tratamentos contribuem para o desenvolvimento da desnutrição nos pacientes oncológicos. Cabe aos profissionais da saúde atuarem com os diversos recursos existentes na terapia nutricional, incluindo a orientação alimentar individualizada com ênfase em dicas para minimizar efeitos colaterais dos tratamentos e utilização de suplementos nutricionais. O sucesso da intervenção nutricional com suplementação oral indica resultados como aumento de peso e/ou melhora da competência funcional, amenizando as alterações metabólicas, colaborando para uma melhor resposta ao tratamento oncológico e melhorando a qualidade de vida do paciente.
Referências Bibliográficas1. Capra S, Ferguson M, Ried K. Cancer: impact of nutrition intervetion outcome – nutrition issues for patients. Nutrition. 2001; v. 17.
2. Silva MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Rev. Bras. Cancerologia. 2006; v. 52, n. 1.
3. Argilés JM, Meijsing SH, Pallarés-Trujillo J, Guirao X, López-Soriano FJ. Cancer cachexia: a therapeutic approach. Med Res Ver. 2001; 83-101.
4. Paes AVC, Salviano FN, Burgos MGPA. Eficácia do suporte nutricional e imunonutrição em pacientes oncológicos. Revista Nutrição Brasil. 2009; v. 8, n. 2.
5. Waitzberg DL. Dieta, nutrição e câncer. 2004.
6. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition; 2006; v. 25.
7. Custem EV, Arends J. The causes and consequences of cancerassociated malnutrition. Euro J Oncol Nurs. 2005; v. 9.
8. Brown JK, Byers T, Doyle C et al. Nutrition and Physical Activity during and after cancer treatment: an American cancer society guide for informed choices. CA Cancer J Clin. 2003; v. 53.
9. Ulsenheimer A, Silva ACP, Fortuna FV. Perfil nutricional de pacientes com câncer segundo diferentes indicadores de avaliação. Rev. Bras. Nutrição Clinica. 2007; v. 22, n. 4.
10. Dias MCG. Terapia nutricional hospitalar para tratamento do câncer. Nutrição em Pauta. 2008; v. 92.
11. Braz KCC, Mello CAL. Caquexia do câncer: tratamento nutricional e farmacológico. Rev. Visão Médica em Oncologia. 2007; v. 4.
12. Candela CG, Caro MMM, Cruz SB et al. Autopercepción de los pacientes com cancer sobre la relacion existente entre su estado nutricional, su alimentacion y la enfermedad que padecen. Nutr
Hosp. 2008; v. 23, n. 5.
13. Ravasco P. Aspects of taste and compliance in patients with câncer. Eur J Oncol Nurs. 2005; supl 2.
14. Brasil. Ministério da Saúde. Alimentos, nutrição, atividade física e prevenção de câncer: uma perspectiva global. INCA, 2007.
15. Dias MCG. Câncer. In: Cuppari, L. Nutrição clínica no adulto. 2002. 16. Van Der Schueren MB. Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. Eur J Oncol Nurs. 2005; supl 2.
17. Baracos VE, Mackenzie ML. Investigations of Branched-Chain Amino Acids and Their Metabolites in Animal Models of Cancer. J. Nutr. 2006; 136: 237S–242S.
18. Cangiano C, Laviano A, Meguid MM et al. Effects of administration of oral branched-chain amino acids on anorexia and caloric intake in cancer patients. Journal of the National Cancer Institute. 1996; v. 88, n. 8.
19. Lind DS. Arginine and Cancer. J Nutr. 2004 ; 134 (10 suppl) : 28375-28415.
20. Stratton RJ, Elia M. A review of reviews: A new look at the evidence for oral nutritional supplements in clinical practice. Clinical Nutrition. 2007; v. 2.
21. Fearon KCH et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clinical Nutrition. 2005; v. 24.
22. Bauer J et al. Compliance with nutrition prescription improves outcomes in patients with unresectable pancreatic cancer. Clinical Nutrition. 2005; v. 24, n. 6.
23. Nayel H et al. Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition. 1992; v. 8.
24. Hutton JL, Martin L, Field CJ et al. Dietary patterns in patients with advanced cancer: implications for anorexia-cachexia. Am J Clin Nutr. 2006; v. 84.