Grupo de Suporte em Terapia Nutricional CTI-A
Hospital Israelita Albert Einstein
Fevereiro/10
O surgimento de diarréia durante internação hospitalar é evento
comum, principalmente no doente crítico. Não uma definição consensual
na literatura, tendo sido reportado grande variação na sua incidência
(2% a 92%) principalmente devido a este fator.
A definição mais comumente aceita é de aumento do conteúdo
de água fecal, com conseqüente aumento no numero de evacuações (>
3 vezes / 24h) ou de volume (> 300g - 250 ml / 24h).
Em pacientes críticos em uso de terapia nutricional enteral a
freqüência reportada na literatura varia entre 15% e 38%. Os consensos
de terapia nutricional em pacientes críticos recomendam fortemente a
utilização de protocolos de investigação e manejo da diarréia em
pacientes em terapia nutricional enteral.
Na maioria das vezes a diarréia não esta relacionada à dieta
enteral, mas sim a outros fatores. A estratégia de interrupção ou
redução da dieta enteral em pacientes com diarréia não deve ser
utilizada antes da realização de um algoritmo que permita identificar os
fatores mais comumente relacionados com o desenvolvimento de
diarréia. Dentre os fatores já identificados como fatores de risco para
diarréia em pacientes críticos estão:
• Desnutrição
• Hipoalbuminemia
• Infecção
• Antibioticoterapia
• Drogas
– Laxantes
– Procinéticos
– Antagonistas H2 / Bloqueadores Bomba H+
– Medicações com sorbitol / magnésio
• Fecaloma (pseudo diarréia)Existem ainda fatores relacionados à terapia nutricional enteral. A
administração da dieta de forma intermitente aumenta o risco de
desenvolver diarréia quando comparada a infusão continua. Em relação
à composição da dieta apenas três fatores podem estar relacionados à
diarréia: contaminação bacteriana, alta osmolaridade e ausência de
fibras.
As fibras são constituintes da parede celular de plantas não
digeríveis e presentes na maioria das formulas enterais. A sua
fermentação no trato digestivo libera ácidos graxos de cadeia curta, que
regulam absorção de sal e água no cólon e é o substrato energético
preferencial do colonócito. As fibras solúveis em água são úteis no
controle da diarréia e as fibras insolúveis no controle de obstipação,
tendo uma meta-análise demonstrado benefício da utilização de
formulações enterais com fibras na redução de incidência de diarréia.
A diarréia relacionada à antibioticoterapia é a causa mais comum
de diarréia nosocomial. Geralmente autolimitada tem relação com
alteração da microflora intestinal, aumento da motilidade e diminuição
da fermentação dos carboidratos. O uso de antibióticos pode deflagrar a
superinfecção por Clostridium difficile, denominada colite
pseudomembranosa.
Os fatores de risco relacionados à infecção por Clostridium
difficile são:
• Antibioticoterapia
• Cefalosporinas / Quinolonas
• Internação prolongada UTI
• Gravidade da doença de base
• Bloqueador bomba de H+
• Sexo feminino
• Idade > 60 anos
• Nutrição enteralEm pacientes críticos que apresentam diarréia é fundamental
afastar a possibilidade de colite pseudomembranosa, principalmente
naqueles com os fatores de risco acima. A investigação é realizada
com a pesquisa da toxina do Clostridium difficile nas fezes, sendo
necessária a coleta de duas amostras.
Os pré-bióticos são substancias que promovem o crescimento da
flora bacteriana intestinal normal, freqüentemente comprometida em
pacientes críticos ou devido ao uso de antibióticos. As substancias mais
estudas são a inulina e o fruto-oligossacarídeo (FOS). Os pró-bióticos
são microorganismos capazes de reconstituir a flora intestinal como o
Saccharomyces boulardii (Floratil®), Bifidobactrium lactis e Lactobacillus
casei entre outros. Há evidência advinda de cinco meta-análises que
demonstram benefício na utilização de probióticos na prevenção e
tratamento da diarréia associada à antibioticoterapia. Devemos
entretanto, ter o cuidado de não utilizar esta estratégia em pacientes
com pancreatite aguda ou isquemia mesentérica, populações em que
seu uso parece estar associado à maior mortalidade.
Dispomos ainda de medicações antidiarréicas que podem ser
utilizadas para redução no número e volume das evacuações.
Atualmente no Brasil são a loperamida (Imosec
®
) e racecadotril
(Tiorfan
®
). A sua utilização é segura desde que não utilizada em
pacientes com colite pseudomembranosa, isquemia mesentérica ou
infecções bacterianas enteroinvasivas. A eficácia entre as duas drogas
em pacientes com diarréia aguda ambulatorial é semelhante, tendo a
loperamida maior incidência de efeitos colaterais. A dose do racecadotril
é de 100mg três vezes ao dia, enquanto da loperamida é de 2mg duas
a seis vezes ao dia.
Apresentamos algoritmo de conduta a ser realizado em pacientes
em terapia nutricional enteral com diarréia. Como verão, são
necessários vários passos anteriores a redução ou interrupção da dieta.
Referencias:
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